衰弱|皮疹，心力衰竭，肾功能不全，嗜酸性粒细胞增多：一例高龄衰弱老年患者
1 病历简介
患者男性，87岁，主诉“皮疹1个月余，胸闷伴少尿11 d”，于2019年4月29日收住北京协和医院老年医学科。
1.1 现病史
患者自2019年3月起无明显诱因出现双下肢暗红色片状斑疹，伴皮肤干燥、脱屑、瘙痒，皮疹范围进行性扩大。就诊于当地医院，诊断为“湿疹”，予局部外涂药物治疗，皮疹无明显好转。
2019年4月10日起患者自服中药1周，症状亦无明显减轻。
2019年4月18日起患者无明显诱因出现胸闷、气促，伴咳嗽、咳少量白色粘痰；活动耐量下降，平地步行50 m即感喘憋，伴尿量减少，约200 ml/d，双下肢轻度可凹性水肿。
2019年4月19日就诊于北京协和医院急诊科，查血常规示：白细胞9.04×109/L,中性粒细胞5.80×109/L，嗜酸粒细胞1.88×109/L,血红蛋白101g/L, 血小板201×109/L；
血生化示：血钾6.8 mmol/L,尿素氮23 mmol/L,血肌酐159 μmol/L,白蛋白29 g/L，心肌肌钙蛋白0.061 μg/L,氨基末端脑钠肽前体 10 146 pg/ml。予利尿、口服降钾树脂治疗后血钾降至5.3 mmol/L。
进一步完善检查，胸水超声定位示双侧胸腔积液；
超声心动图示：左室收缩功能减低、左室射血分数为39%，心肌病变；双房、右室增大；中度二尖瓣关闭不全；重度三尖瓣关闭不全；估测肺动脉收缩压54 mmHg；主动脉瓣退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全。
患者仍有活动后喘憋，夜间可平卧，尿量约200～300 ml/d，为进一步诊治收入院。
患者起病以来精神、睡眠尚可，进食减少至原食量的1/2，小便如上述，大便无殊，近期体重无明显变化。
病程中否认口眼干、口腔溃疡、关节肿痛、光过敏现象。
1.2 既往史
患者2018年起间断出现双下肢轻度凹陷性水肿，晨轻暮重，活动后加重，无其他伴随症状，自服“呋塞米、螺内酯”后水肿可消退。磺胺过敏史。吸烟30年，平均5支/d，戒烟20年。否认饮酒史。近期无外出旅行、外地久居史，无进食生食、未煮熟河鲜、海鲜史。
1.3 入院查体
体温36.5 ℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血压115/68 mmHg，血氧饱和度93%→96%。体型消瘦，体重48 kg，体质量指数16.6 kg/m2，四肢肌容量明显减少。四肢、前胸、后背皮肤可见暗红色片状斑疹，局部皮肤增厚、干燥、脱屑，可见抓痕，局部结痂，无破溃、流脓。
心律齐，心音正常，未及异常心音及心包摩擦音，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，双肺下界可闻及散在湿口罗音。肝、脾触诊边界不清晰。移动性浊音，双下肢轻度可凹性水肿。专科评估：日常生活能力2分,使用器械日常生活能力2分，手握力16 kg，临床衰弱评分6分,简易营养评估量表5分,间断谵妄。
1.4 实验室检查
血常规：WBC 10.68×109/L,NEUT 6.60×109/L，EOS 2.38×109/L，PLT 277×109/L, HGB 114 g/L,平均红细胞体积109.3 fL。
血生化：血钾4.5 mmol/L,白蛋白34 g/L, 尿素氮 21.09 mmol/L,丙氨酸氨基转移酶29 U/L, 血肌酐 183 μmol/L,尿酸 842 μmol/L。
心脏指标：心肌肌钙蛋白0.847 μg/L,肌酸激酶195 U/L,肌酸激酶同工酶定量 6.3 μg/L, 肌红蛋白255 μg/L,脑钠肽＞5000.00 ng/L。
凝血功能：凝血酶原时间14.8 s,活化部分凝血活酶时间30.4 s,D-二聚体 5.75 mg/L FEU。
尿常规+尿沉渣检查:红细胞200 Cells/μl，蛋白微量，24h尿总蛋白定量 0.11 g。
自身抗体：总免疫球蛋白E＞5000 KU/L,抗可溶性核抗原 、抗中性粒细胞胞浆抗体谱均。尿β2微球蛋白、抗肾小球基底膜抗体。
外周血涂片：EOS 18%,红细胞大小不等，部分形态不规则，可见大红细胞，余两系正常。外周血流式细胞分析、TCR基因重排均。
骨髓涂片：EOS比例增高，占16.5%。其他各阶段比例及形态正常。
1.5 影像学检查
泌尿系彩色多普勒超声检查：双肾弥漫性病变；
颈动脉、椎动脉超声：左侧颈内动脉起始处重度狭窄，右侧颈内动脉及颈总动脉狭窄不除外，隐匿性缺血可能。
胸腹部及盆腔CT平扫：双肺弥漫肺气肿、多发肺大泡。
A.肺窗表现，可见多发肺大泡；B.纵膈窗表现，可见胸腔积液
躯干+头部正电子发射断层显像/计算机体层成像示皮肤、皮下软组织及肠系膜区域代谢弥漫性升高，标准摄取值最高约1.5，皮下组织密度弥漫稍增高；左房及右房壁代谢弥漫稍高，标准摄取值最高约4.7。
2 第一次多学科讨论
2.1 老年医学科
本例患者系高龄男性，病初即发现血EOS明显增高，伴多系统受累。
主要表现为：皮肤损害，临床以湿疹样皮疹起病;
心脏受损，表现为心力衰竭，左室射血分数明显减低；
肾脏受损，病初表现为高钾血症、少尿，血肌酐及尿素氮水平显著升高；
多浆膜腔积液，以双侧胸水为主、少量盆腔积液，伴低白蛋白血症、炎症指标显著升高。
根据《嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》［1］，该患者符合外周血2次检查EOS绝对计数＞1.5×109/L，故考虑高嗜酸粒细胞增多症诊断成立。患者为高龄老人，基础脏器功能储备差，HE可能加重原有器官损害，故提请多学科讨论并指导以下诊疗：
EOS增多可否解释患者的皮肤、心脏和肾脏受累？
下一步治疗方案。
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