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医学界风湿频道|少用或不用激素才是王道？ANCA相关血管炎治疗方案上新了！( 二 )


Bernhard Hellmich 教授介绍 ， 一部分临床研究显示大剂量的类固醇激素使用似乎会增加AAV患者的感染风险——其中一项研究将高剂量的激素使用和患者第一年的死亡率增长2.6倍联系在一起 。
因此临床上使用激素治疗AAV往往有诸多顾虑 。
虽然对于糖皮质激素相关的急性肾病和肺出血可以考虑使用血浆置换术来缓解 ， 但血浆置换的安全性一直存疑 。
目前的临床证据总是似是而非 ， 关于糖皮质激素的使用长期安全性数据和最佳剂量探索的研究很少 ， Bernhard Hellmich 教授提出了一个临床医生关注的焦点问题：“激素诱导是否可以更有效？更安全？”
最近发表在 NEJM 的一项研究回答了这个问题 。
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研究发表在NEJM
研究者招募了700名新发病的严重AAV患者（eGFR＜50ml/min/1.73m2或伴有弥漫性肺泡出血） ， 并将其随机分为两组 ， 两组患者都接受了环磷酰胺或利妥昔单抗治疗 ， 两个治疗组在第一周使用的糖皮质激素剂量相同 。 在第二周开始时 ， 减剂量组的剂量减少了约50％ 。 从第3周开始 ， 标准剂量组的剂量继续减少 。 而在6个月时 ， 减少剂量组口服糖皮质激素的累积剂量少于标准剂量组的60％ 。 结果显示：对于严重AAV患者 ， 糖皮质激素减量方案优于标准剂量方案 ， 并且降低了30%严重感染的风险（HR 0.70 95%CI 0.52-0.94 ， P-value=http://news.hoteastday.com/a/0.02） 。
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激素减量组显著降低严重感染的风险
同时 ， 这项研究的另一主要结果也表明：血浆置换并不能降低严重AAV患者的死亡或终末期肾病的发生风险 。
诱导缓解：C5a抑制剂或可替代激素解决了激素用量和安全性的问题 ， Bernhard Hellmich提出了另一个思路：如果糖皮质激素减量也能够实现AAV的诱导缓解 ， 那么完全不使用糖皮质激素是不是可能的呢？
Peter A Merkel教授在EULAR 2020发布的口头报告正好回应了这一问题 。
Peter A Merkel教授和他的团队用随机双盲安慰剂对照试验来探索了C5a受体选择性抑制剂avacopan（CCX168）能否替代口服糖皮质激素而不影响疗效 。
目前他们的研究结果显示 ， 采用avacopan抑制C5a受体可以有效地代替大剂量糖皮质激素。
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研究发表在肾脏病领域权威杂志Journal of the American Society of Nephrology上
值得一提的是 ， 除了针对激素的替代用药avacopan之外 ， 霉酚酸盐（mycophenolate）也在MYCYC试验中表现出了在AAV治疗方面不劣于环磷酰胺的潜力 。 不过同时 ， Bernhard Hellmich 教授提示：“霉酚酸盐在MPO-AVA患者的治疗中诱导缓解效果与环磷酰胺相当 ， 但是在PR3-AVA患者中会使得复发风险加倍 。 ”
维持治疗：利妥昔单抗和硫唑嘌呤AAV的治疗主要包括诱导缓解、持续缓解以及复发的治疗 。 诱导缓解阶段的目标是达到完全缓解 ， 而维持治疗的目标则为长期控制复发 。 环磷酰胺联合糖皮质激素治疗能够达到病情缓解的效果 。 然而 ， 即使患者在病情缓解后继续接受硫唑嘌呤或甲氨蝶呤的维持治疗 ， 复发率仍然很高 。 2014年发表在 NEJM 的MAINRITSAN试验结果显示：对比硫唑嘌呤维持治疗 ， 利妥昔单抗更加能够使AAV患者在28个月内保持病情缓解状态 。
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试验结果刊登在NEJM
而今年EULAR2020公布的一项关于RITAZAREM试验的摘要（OP0026）也显示：利妥昔单抗对AAV复发的预防作用优于硫唑嘌呤 。


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