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中国金融《中国金融》｜德国医保风险调整机制启示( 三 )


第一 ， 提高统筹层次 ， 建立风险调整机制 。 由于经济发展不平衡等原因 ， 我国医保基金的统筹层次较低 ， 医保基金的碎片化严重 ， 加剧了老龄化地区的医保基金和管理成本压力 ， 导致医保基金的结构与区域不平衡 ， 影响了医保基金的长期可持续发展 。 区域医疗资源和质量的不平衡、智慧医疗与信息系统的发展、人民健康需求的日益增长 ， 促使异地就医需求较高且将长期存在 。 建议提高统筹层次 ， 建立中央或区域性、至少省级层面的基金筹资池；再基于各地市的年龄、性别、严重疾病发病率等风险因素建立风险调整机制对基金进行再分配 ， 减少风险过度积聚 ， 实现医保基金的科学分配、提高医保基金的运行效率 。
第二 ， 建立高风险基金池和疾病管理项目 。 借鉴德国风险调整机制的建立和改进过程 ， 模型初建时考虑的风险因素不完整 ， 所需数据不健全 ， 导致数据完整性和标准化暂时无法满足较高精确度的风险调整计算 。 建议在建立风险调整机制时建立高风险基金池 ， 克服短期内风险调整机制尚不完善的缺陷 ， 以保障高风险地区、高成本疾病患者的合理补偿 ， 保证医保基金的可持续运行 。 我国业已建立了以发生高额医疗费用为保障责任的大病保险 ， 然而某些病种如慢性病患者的门诊医疗费用已成为医保基金不可忽视的构成部分 。 建议扩大大病保险的筹资范围 ， 强化大病保险的风险调剂作用 ， 将医疗费用占比高的病种费用纳入保障责任；同时考虑将严重慢性疾病的预防与早筛纳入疾病管理项目 ， 并由高风险基金池支持提供预防性医疗经费 ， 减少慢性病、严重疾病的发生和发展 ， 从而降低未来医疗费用 ， 提升人群健康水平 。
第三 ， 关注风险调整机制建立后的质量管理 。 采用具备风险调整机制的总额预算控制、支付方式改革主要是针对医疗成本进行控制 ， 如单一采用粗放的预算限制从长远来看是无法满足人民日益增长的健康需求与医学技术的快速发展的 ， 甚至可能带来治疗不足、服务质量下降等问题 。 当前国家推行的一系列支付制度改革 ， 包括试点的按照疾病诊断相关分组（DRGs）进行付费 ， 需要与医疗服务质量的管控结合才能减少由于成本控制带来的服务质量下降 ， 进一步提升医疗效率和质量 。 建议借鉴德国将成本控制政策推向效率提升政策 ， 要求医院提供年度财务报告、支出数据和质量报告 ， 记录医疗服务的结构、过程和结果指标 ， 以此作为医保基金选择定点医疗服务提供者的合同依据和支付依据；采用部分病种按照绩效进行支付 ， 促使医院提升服务质量和效果 ， 从而获得更多绩效支付 。
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（责任编辑：邱光龙 HF056）


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