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中国金融《中国金融》｜德国医保风险调整机制启示( 二 )


基于发病率的风险调整系统由于预测的准确性在资源分配方面优于旧模型 ， 促使基金分配更接近参保人的风险结构 ， 为疾病基金建立了公平的竞争环境 。 德国法定医保建立的风险调整机制是实现医保基金平衡的重要手段 ， 有利于提高医保基金整体的抗风险能力 ， 保证医保基金可持续发展；同时有助于医疗服务提供者之间、支付方之间开展竞争 ， 为参保人群提供更高质量和效率的服务 。 但也应看到 ， 德国的风险调整机制存在由于风险因素考虑不完整导致部分人群支付不足的缺陷 ， 也面临着人口老龄化、慢性病负担增加、城乡差异等带来的长期挑战 。
我国医保基金运行风险的影响因素
通过分析我国及东部某代表性城市Q市（东部沿海省份某四线城市 ， 人均地区生产总值、可支配收入、消费支出与全国平均水平相当或略高于全国平均水平 ， 医疗水平较低、异地就医便利 ， 年轻人口外流、人口结构老化）的医保基金数据 ， 当前对医保基金运行风险影响较大的因素主要包含以下四个方面 。
第一 ， 医保基金碎片化问题严重 。 参保人群划分的标准相互交织 ， 城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险分别设立 ， 导致居民医保基金的抗风险能力较差 ， 尤其是老龄化等原因导致居民医保基金存在较大运行压力 。 此外 ， 我国医保基金的统筹层次较低 ， 除直辖市外 ， 各省职工基本医疗保险基本上是市级或县级统筹 ， 城乡居民基本医疗保险大多是县级统筹 。 由于我国不同地区之间甚至同一地市级区域内经济发展不平衡 ， 各统筹区域的医保体系在缴费水平、财政补贴水平、保障水平以及基金运行能力等方面也存在显著差异 。 医保基金的碎片化将会导致公平性不足和管理成本过高 ， 影响基金的运行效率 ， 亟须通过提高统筹层次予以解决 。
第二 ， 异地就医增长迅猛 。 由于跨区域医疗资源不平衡、人民健康需求日益增长以及智慧医疗与信息系统的发展 ， 异地就医的人次与费用不断攀升 。 2018年异地就医费用3050亿元 ， 占总基金支出的17% 。 从Q市的医保数据分析来看 ， 近五年异地住院的费用从7%上升至13% ， 尤其在恶性肿瘤、中风和冠心病等相对严重且复杂的病种中 ， 异地住院的费用已超四分之一 。 由于区域医疗水平的提升需要相应的成本与时间 ， 异地就医在较长时间内将会持续存在且不断增长 ， 不仅在医疗水平相对较低的区域造成医保基金的巨大压力 ， 对跨区域就医费用的统筹与管理也提出了更高的要求 。
第三 ， 人口老龄化 。 2018年全国60周岁及以上人口占总人口的18% ， Q市60岁以上人口已达22% ， 而该人群医保支出占医保基金的58% 。 全国在职退休比连年下降 ， 2018年已下降至2.78；人口老龄化伴随少子化和高龄化特征 ， 尤其是Q市年轻人口外流导致人口结构进一步老化 。 而老龄化导致慢病、重病高发 ， 而医保待遇和医疗水平提升带来的期望寿命与慢性病程延长导致享受医疗保障待遇的时间延长 ， 为医保基金带来支出压力 。 医疗技术的发展将会延长寿命、增加医疗费用 ， 增加人群健康和医疗福利的需求 ， 增加社会医保制度的压力 。
第四 ， 慢病大病高发、病程长 。 随着医疗水平、生活方式及环境的变化 ， 人类的疾病谱已从传染性疾病转变为慢性非传染性疾病 。 由于医疗技术水平提升、先进医疗设备引进等 ， 医疗费用持续增长 。 心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病成为医保基金赔付的主要病种 ， 住院人数快速增加 ， 再加上病程较长 ， 总费用及年均增长率远高于GDP增速 。 Q市因恶性肿瘤支出的医疗费用占比17% ， 缺血性心脏病占比10% ， 糖尿病占比11% 。 慢性病作为通过预防可以降低发生率的疾病 ， 应采用更加经济有效的方法进行预防 ， 从而减少大额医疗费用、减轻医保基金压力 。
德国经验对我国医保基金稳健运行的启示
由于医保基金碎片化严重、异地就医增长迅猛、人口老龄化、慢病大病高发等原因导致医疗费用持续快速增长 ， 我国医保基金长期运行存在较大压力 ， 将会影响未来医保基金的可持续发展 。 借鉴德国法定医保风险调整机制 ， 针对我国医保基金现行运行风险提出如下对策建议 。


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