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中国金融《中国金融》｜德国医保风险调整机制启示

中国金融《中国金融》｜德国医保风险调整机制启示
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作者｜邵晓军? 蒋伊石「中国太平洋寿险团体业务事业中心」
文章｜《中国金融》2020年第10期
根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》 ， 2018年我国基本医保基金总收入21384亿元 ， 比上年增长19%；总支出17822亿元 ， 比上年增长24%；累计结存23440亿元 。 由于人口老龄化、慢性病高发等因素 ， 近年来医保基金支出增速始终高于收入增速；总量数据掩盖了医保基金实际运行的风险：医保基金区域不平衡 ， 居民医保基金压力较大等 。 未来医保基金可能出现部分区域、险种结余过多 ， 基金运行效率低下；而某些区域、险种收不抵支 ， 无法保证医保基金的可持续发展 。
德国的社会保障体系、医疗服务体系与我国相似 ， 在医保基金面临支出持续增长的压力下 ， 采用前瞻性的风险调整机制维护了医保基金的可持续发展 。 本文通过借鉴德国法定医保建立风险调整机制的经验 ， 结合我国及东部沿海省份Q市医保基金面临的重大运行风险案例 ， 分析了如何完善我国医保基金长效运行机制 。
德国法定医保建立风险调整机制的原因
1883年 ， 德国俾斯麦政府建立了世界上第一个社会保险体系 。 经过一个多世纪的持续扩展和改进 ， 德国社会健康保险体系已形成了覆盖全民的福利计划 。 2017年德国法定医保由113个非营利性自治疾病基金提供 。 所有就业公民和其他群体都强制性参加法定医保 ， 总收入超过法定标准的个人可自愿参加法定医保或替代性私人医疗保险 。 法定医保的资金主要来自工资相关收入的14.6％ ， 雇员和雇主之间平均筹资 。 这些筹资集中于中央健康基金（Gesundheitsfonds-CHF） ， 同时加入税收补贴145亿欧元（约占总资金的7％）；根据基于发病率的风险调整机制 ， 中央健康基金再将汇集的资金重新分配给各疾病基金 。
俾斯麦模式建立后面临许多挑战 。 基于雇员和雇主缴费为基础的筹资模式无法满足不断增长的医疗服务需求；未改革前德国法定医保基金的被保人资格取决于地区和职业 ， 由于被保人的收入和健康风险各不相同 ， 缴费的费率存在很大差异 。 1992年平均缴费费率为12.7％ ， 从白领11.2％到蓝领13.3％不等 。 为了减少参保人的风险选择 ， 并向所有职业的被保人开放 ， 1994年德国实施了风险调整机制 ， 减少法定医保缴费之间的极端差异 。 当时采用年龄、性别和伤残抚恤金待遇作为风险调整因素 ， 回顾性地对风险结构差异进行调整 。 但实施几年后出现了问题：选择更换疾病基金的被保人大多身体健康、收入较高；而医疗服务质量较高的疾病基金对慢性病患者更具吸引力 ， 导致风险结构的差异化 。 因此 ， 2001年德国颁布了《法定医保风险结构补偿改革法案》（Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der GKV） ， 为高赔付的参保人建立高风险基金池 ， 针对高成本案例建立止损再保险计划；实施了针对7项慢性病的疾病管理项目（DMP） ， 作为进一步的风险调整因素 。
然而 ， 风险调整机制改进后仍无法消除风险结构的差异 。 2007年德国政府决定进行重大医疗改革 ， 主要内容之一是在2009年引入中央健康基金和建立新的前瞻性风险调整机制 。 由政府设定统一的缴费率 ， 每个疾病基金再根据其风险结构从中央健康基金获得拨款 。 拨款用于支付被保人医疗支出的预期风险 。 如果拨款不足以支付费用 ， 疾病基金须向其被保人收取特定的额外保费；反之 ， 疾病基金可将结余退还给被保人（见图1） 。
中国金融《中国金融》｜德国医保风险调整机制启示
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这一前瞻性回归的风险调整机制被称为“基于发病率的风险结构补偿机制MorbiRSA” 。 该机制中纳入了以下因素：年龄、性别、疾病等级组、收入下降组以及病假待遇组 ， 同时停止使用高风险基金池和疾病管理项目作为风险调节因素 。 首先 ， 计算人均支出的基本费用 ， 此基本费率会通过附加费和/或扣除额的机制进行进一步调整 。 其次 ， 加入风险调整因素 ， 除了现有参数（年龄、性别和残障） ， 还根据80种选定疾病来衡量健康保险的疾病负担 。 选定疾病基于可明确定义、严重、慢性病、成本较高、与医疗行为和成本关系密切的标准 。 通过严重程度分级 ， 确定每种情况下不同严重程度的疾病表现 。 再次 ， 如果被保险人领取残疾抚恤金 ， 则提供补充费用 。 因此 ， 基于发病率的风险结构补偿包括三个主要内容——年龄和性别组合下的附加费和扣除额、伤残者的补充费用、基于疾病的津贴 。


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