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中肿泌尿董培大夫中肿转移性肾癌多学科诊疗5年生存率超50%，显著生存获益( 三 )


三、不良反应
本研究中 ， 78例（46.4%）使用靶向药物治疗发生3～4级不良反应 ， 12例（7.1%）因无法耐受一线靶向药物治疗不良反应而停药或换药 。 16例（61.5%）采用靶向药物联合免疫治疗发生3～4级药物不良反应 ， 主要为疲乏8例次（50.0%）、白细胞降低4例次（25.0%）、血小板降低3例次（18.8%）、转氨酶和胆红素升高3例次（18.8%） 。
靶向药物治疗联合DC.CIK治疗的严重不良反应发生例数少于联合派姆单抗治疗（6例与12例） ， 特别是显著降低了血液学毒性（2例与5例）和肝毒性（0例与3例） ， 差异有统计学意义（P＜0.05） 。
外科治疗后出现Clavien Ⅲ～Ⅳ级并发症16例次（20.3%） ， 主要为感染和切口延期愈合6例次（37.5%）、不全肠梗阻4例次（25.0%） ， 围手术期输血15例次（19.0%） 。 SBRT治疗后6例（5.7%）出现美国放射肿瘤协作组评分（Radiotherapy Oncology Group ， RTOG）3级不良反应 ， 其中骨髓抑制4例 ， 皮肤反应和放射性神经炎2例 ， 未观察到≥4级不良反应 。 讨论
细胞因子治疗时代 ， mRCC的中位OS仅为12个月左右 ， 进入靶向药物治疗时代 ， 采用抗血管生成治疗为主的靶向药物治疗后中位OS达到了24～30个月 ， 本研究中单纯靶向药物治疗者的中位OS为26.6个月 ， 显著改善了mRCC患者的生存率 。 但单纯抗血管生成治疗的客观缓解率（objective response rate ， ORR）仅为30% ， 中位PFS仅为5.7～11.0个月 。
抗血管生成治疗后耐药和疾病进展是目前提高mRCC治疗效果急需解决的问题 。 近年的研究结果表明 ， 免疫治疗可改善mRCC预后 。 抗血管生成药物治疗联合免疫治疗可明显提高mRCC患者的ORR并改善OS ， 如Keynote-426研究中阿昔替尼联合派姆单抗治疗mRCC的ORR为59.3% ， 18个月生存率为82.3% ， 明显优于单纯抗血管生成药物治疗 ， 但CR率仅9% 。
原发灶与转移灶存在基因异质性 ， 对治疗反应不同 ， 部分缓解的患者绝大多数最终将出现疾病进展 。 此外联合治疗的不良反应大 ， Keynote-426研究中阿昔替尼联合派姆单抗的3～5级严重不良反应发生率高达76% 。 加上联合治疗费用昂贵 ， 临床应用受到限制 。
本研究中靶向药物治疗联合派姆单抗治疗的不良反应多且严重 ， 难以长期应用 。 在全身治疗（抗血管生成药物、免疫治疗 ， 或联合治疗）基础上加用局部治疗（转移灶放疗或手术切除）有助于控制局部症状 ， 维持患者的生活质量 ， 并可能改善或延长患者生存 ， 但局部治疗的方式、时机和获益人群选择等方面 ， 需要MDT协作决定 。
我中心自开展泌尿生殖系肿瘤MDT诊疗工作以来 ， 逐渐对mRCC患者实施了多学科诊疗 。 在靶向药物治疗基础上根据患者的疾病控制情况加用免疫治疗或局部治疗 ， 或加用局部治疗再联合免疫治疗 ， 所获得的真实世界数据表明采用MDT诊疗后的联合治疗患者生存率明显优于单一措施治疗患者 。
在靶向药物基础上 ， 联合局部治疗（外科治疗或SBRT）或抑制PD-1/PD-L1信号通路的免疫治疗能明显改善mRCC患者生存情况 ， 将5年生存率由11%提高到53% ， 降低死亡风险60% 。 尽管针对原发灶和/或转移灶的局部治疗（手术切除或SBRT）都可改善mRCC患者生存 ， 但转移瘤切除术风险明显高于SBRT ， 有文献报道转移瘤切除术后总并发症发生率高达45.7% ， Clavien Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率为25.1% ， 且围手术期需停用抗血管生成药物4～6周 ， 加上手术创伤和对免疫系统的影响 ， 有导致疾病快速进展的风险 ， 这或许是CARMENA研究中对mRCC患者实施减瘤性手术未能改善生存情况的重要原因 。
中肿泌尿董培大夫中肿转移性肾癌多学科诊疗5年生存率超50%，显著生存获益
本文插图
既往观点认为 ， 肾癌对放疗不敏感 ， 因此放疗仅作为姑息措施改善局部症状 ， 对局部病灶的控制和生存无益 。 自从SBRT技术开展后 ， 对肾癌原发灶或转移灶实施SBRT（单次剂量6～12 Gy ， 一般不超过5次分割） ， 可以获得非常满意的局部控制效果 ， 局部控制率高达87%～98% ， 且严重不良反应少而轻 ， ≥3级不良反应发生率＜10% 。 与转移瘤外科治疗相比 ， SBRT具有创伤小、无须停用抗血管生成药物和不会出现肿瘤快速进展的优点 。


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