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[新生儿]髋关节发育不良的诊断和治疗：临床问题和目前的策略( 二 )


[新生儿]髋关节发育不良的诊断和治疗：临床问题和目前的策略
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图1 a. 髋关节外展不受限 ， 两侧对称；b. X线片显示右侧髋关节脱位
[新生儿]髋关节发育不良的诊断和治疗：临床问题和目前的策略
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图2 a. 患者 ， 女 ， 16 个月 ， 检查股内侧皮纹 ， 正面观；b. 检查臀部皮纹 ， 后面观；c. 骨盆正位X 线片 ， 显示右髋完全脱位
中国地域辽阔 ， 各个地区医疗保健体系和观念差异很大 ， 对于髋关节发育不良的筛查方式不尽相同 。 在髋关节筛查和早期诊断DDH方面 ， 超声检查技术具有显著优势 。 欧洲的研究显示超声髋关节筛查具有很高的卫生经济学价值 。 由于超声还具有无创、无辐射危害的特性 ， 以及检查方便、费用较低、可以重复使用的特点 ， 因此可以用于治疗过程中的监测 ， 能及时有效地实施和调整治疗方案 ， 同时髋关节超声的教学也较容易开展 。
超声能够看到髋关节未骨化部分以及显示股骨头在髋臼内的运动 ， 极大地促进了婴幼儿髋关节诊断的进展 。 然而 ， 通过超声观察股骨头在髋臼内的运动 ， 主观性很强 ， 可能导致误诊 。 笔者认为 ， 髋关节的骨性和软骨性部分必须得到客观的测量 ， 并结合年龄加以量化 ， 否则超声检查可能造成灾难性后果 。
如何解决这些问题
做出正确的诊断是重要的 ， 可作为治疗的基础 。 髋关节超声的价值在于该方法能够准确显示解剖病理 ， 因而有可能根据具体的病理情况实施有针对性的治疗 。 婴幼儿髋关节超声表现在出生后第1周变化迅速 。 将超声表现与年龄因素结合 ， 建立分型系统 ， 以确保采用合适的、根据病理阶段选择的治疗方案 。 例如 ， 对已经脱位的髋关节的治疗方案不同于发育不良和未脱位的髋关节 。 骨性髋臼浅 ， 在出生后的短时间内 ， 可能是正常的生理性不成熟；而对于年龄较大的婴儿 ， 可为发育不良 。 髋关节的正常发育在出生后的前几个月是最快的 ， 因此早期诊断和恰当有效的治疗 ， 是取得良好预后的基本条件 。
髋关节超声检查的Graf方法 ， 已经在奥地利、德国和瑞士等国家成功地应用于婴幼儿髋关节的全面筛查 ， 但仍然受到其他一些国家的质疑 ， 质疑者认为Graf方法看起来很复杂 。 之所以“看起来很复杂” ， 是因为Graf方法不再采用传统的、人们已经熟知的临床和X线的分类方法 ， 诸如正常髋关节、发育不良、半脱位和脱位的髋关节 ， 而是根据确切的解剖病理发现进行分型 ， 这些解剖病理改变必须加以判别 ， 并根据这些解剖病理改变选择和实施合适的、有针对性的治疗 。
以往认为的髋关节不稳定也必须加以分型 ， 即根据受检者的年龄进行判断 ， 股骨头在髋臼内的运动 ， 哪些是正常的？哪些是病理性的？检查者的经验并不重要 ， 诊断的决定来自于测量的结果 ， 而测量是可以重复的 ， 且不依赖于检查者 。
近年来 ， 中国已有越来越多的医院及儿童保健机构开展婴幼儿髋关节超声检查 。 然而 ， 与其他影像检查相比 ， 超声检查的随意性更大 ， 其结果易受操作者的操作手法、检查所用仪器设备和受检者体位及合作程度等因素的影响 。 检查结果的重复性误差带来诊断上的误差 ， 继而出现因延误治疗或过度治疗所带来的并发症 。 中国的医务工作者在应用超声技术检查婴幼儿髋关节方面已经进行了多年的尝试 ， 探索的经验表明 ， 系统化和规范化的髋关节超声培训是熟悉和掌握这项技术的关键 。 Graf方法不是个“符号” ， 而是有着具体甚至细节内容的检查方法 。
[新生儿]髋关节发育不良的诊断和治疗：临床问题和目前的策略
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上文摘自《婴幼儿髋关节超声检查方法与原理》一书 。 Graf教授于2008年9月首次来华 ， 在上海开展了髋关节超声检查的培训 ， 来自国内甚至海外的多位专业工作者参加了培训 。 该书是基于Graf教授数十年的教学和实践经验 ， 呈献给读者的是真正可能通过超声技术开展的髋关节检查 。


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