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[新生儿]髋关节发育不良的诊断和治疗：临床问题和目前的策略


髋关节发育不良（DDH）是最常见的骨关节畸形之一 ， 是指股骨头和髋臼对应关系的异常 ， 包括骨性、软骨性以及软组织结构和形态的异常 。 如果将婴幼儿髋关节发育不良和脱位都放到“髋关节成熟疾患”的条目下来介绍 ， 就构成了骨骼肌肉系统最常见的疾患 。 这类疾病不仅对患儿本人及其家庭产生影响 ， 其预防和治疗也对公共卫生具有重要意义 。
[新生儿]髋关节发育不良的诊断和治疗：临床问题和目前的策略
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【[新生儿]髋关节发育不良的诊断和治疗：临床问题和目前的策略】

目前对于DDH的基本观点是：如果得到早期诊断和治疗 ， 大部分病例的髋关节能够完全恢复到正常；如果延误诊治 ， 将影响髋关节的正常发育 ， 即便是采取复杂的手术治疗 ， 也难以恢复髋关节的正常结构、形态和功能 ， 不仅影响儿童和青少年时期的生长发育 ， 患者成年后其髋关节也可能在较早期出现骨性关节炎 ， 影响其生活质量 。
早期治疗以非手术为主 ， 创伤小 ， 康复效果好 ， 治疗成本相对较低 。 20世纪20年代 ， Putti医师针对该疾患曾说过这样一段话 ， 至今仍耐人寻味：我们应努力对此症在早期做出诊断 ， 而不是设计一种复杂的手术来解决 。
中国一些地区已经开展了新生儿髋关节的筛查 ， 这些地区延误诊治的DDH病例呈现减少的趋势 ， 这是在国家预残政策指导下 ， 政府疾控部门和相关专业医务人员共同努力的结果 。 然而 ， 关于DDH的诊断和治疗 ， 仍然存在许多争论 ， 即认识上的不一致和不够清楚等方面 ， 这里将对有关问题做简要论述 。
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目前存在哪些问题
什么样的情况是需要治疗的 ， 仍存在广泛争论 。 是将体格检查结果作为向专科转诊的依据 ， 还是将影像学检查结果作为筛查和转诊的依据？是根据体格检查结果做出判断即开始治疗 ， 还是根据影像学的发现判断选择治疗？仅仅是脱位的髋关节需要治疗 ， 还是仅仅骨性髋臼发育不良而没有脱位就需要治疗？有多少病例不需要治疗可以自行好转？所谓“不稳定髋”需要治疗吗？另外 ， 目前关于“不稳定髋”的定义 ， 尚未达成共识 。 所谓髋关节不稳定而需要治疗 ， 仅仅是因为股骨头能够从髋臼中脱出 ， 或者加压的情况下股骨头能够在髋臼中滑动吗？
体格检查曾作为DDH早期筛查的重要方法 。 肢体的长短、臀部和股内侧的皮纹是否对称、髋关节的外展是否受限以及Ortolani试验和Barlow试验 ， 都是教科书上介绍的经典体格检查方法 。
上海新华医院吴守义教授课题组于1979年率先在上海的四家医院通过体格检查开展新生儿髋脱位的普查 ， 至1981年共筛查25 267 名新生儿 ， 发病率为0.091% ， 并发现外展试验在筛查髋脱位中有很高的诊断价值 。 从此 ， 该项检查在儿童保健科和产科的新生儿体检中得到广泛推广 。 上海市儿童保健系统在培训儿童保健医生的项目中 ， 将进行臀纹观察或外展试验（也称分髋试验）作为常规婴儿体检中髋关节检查的内容 ， 如发现异常 ， 即转诊到主要医院的儿保科或儿童骨科 ， 这在很大程度上保证了绝大多数婴儿的髋关节发育异常能被早期发现和治疗 。
然而在临床工作中也发现 ， 由于婴幼儿多不能配合体检 ， 每次外展试验的评估均存在差异 ， 因为外展试验阳性转诊到专科医生做进一步检查和需要反复随诊的 ， 很多属正常髋关节 ， 造成医疗资源极大的浪费 。 有的案例 ， 由于外展试验阴性 ， 即髋关节外展不受限 ， 而延误了髋关节脱位的诊治（图1） 。 另外 ， 臀部和股内侧的皮纹不对称 ， 作为一项检查指标 ， 按照笔者的理解 ， 是根据DDH的临床表现所做的归纳 ， DDH患者可能会存在臀部和股内侧的皮纹不对称 ， 而臀部和股内侧的皮纹不对称不能说明该婴儿存在DDH 。 特别的情况是 ， 股内侧皮纹对称 ， 而存在髋关节脱位（图2） ， 即皮纹是否对称与髋关节是否存在发育不良或脱位没有必然的联系 。


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