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『心在线』开胸取出，病例丨一根针头的“奇幻漂流”：从食管到心室


『心在线』开胸取出，病例丨一根针头的“奇幻漂流”：从食管到心室
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心脏异物虽然相对少见 ， 但在临床上并不罕见 。 异物的种类也多种多样 ， 甚至可以说是稀奇古怪 ， 可以是医源性的 ， 如脱落的支架、导引钢丝、穿刺针、断裂的导管等 ， 也可以由意外或伤害导致 ， 如不小心吞下的鱼刺、鸡骨头、牙签、注射器针头 ， 外部刺入的绣花针、射入的子弹等 。
近日 ， 《美国心脏病学会杂志·病例报告》（JACC:CaseReports）刊登了一则心脏异物案例 。 一根针头在患者体内经过“奇幻漂流” ， 从食管迁移到心室 ， 引起心脏压塞 ， 最后开胸取出 ， 全程有惊无险 。 一起来看看是怎么回事 。
1案例简介
患者 ， 女性 ， 21岁 ， 因药物过量被送入急诊 。 患者还吞下了一根18G外周静脉留置针和几个展开的曲别针 。 腹部X线检查显示下腹膜上方有条状致密阴影（图1） 。
『心在线』开胸取出，病例丨一根针头的“奇幻漂流”：从食管到心室
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大约24小时后 ， 患者数次呕吐后出现剧烈胸痛和呼吸急促 ， 血压降至90/60mmHg ， 心动过速 ， 心率144次/分 。 体格检查正常 。 无心胸疾病史 。
2鉴别诊断
根据呕吐和胸痛等症状 ， 考虑发生胃肠道穿孔可能性大 。 根据异物吞入的记录 ， 考虑可能因异物穿透而出现胃肠道穿孔 。
便携式胸部X线检查显示异物向食管远端迁移 ， 但没有游离空气（图2A） 。 急诊胸腹CT扫描显示约5.5cm长的条状致密阴影 ， 从远端食管穿过心包进入左心室下壁心肌（图2B、2C） 。 新发心包积液40~45亨氏单位 。
『心在线』开胸取出，病例丨一根针头的“奇幻漂流”：从食管到心室
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经胸超声心动图显示大量心包积液、右心房舒张塌陷和右心室凹陷 ， 提示心脏压塞 。 急性心脏压塞引起明显的血流动力学障碍 。 心电图显示窦性心动过速电交替 。
3临床处理
采用微创左前胸廓切开术 ， 顺利引流心包积液 ， 没有活动性出血源 。 通过上消化道内镜取出所有曲别针 。 未发现18G针头和胃食管穿孔 。 术后立即复查胸片 ， 显示覆盖心脏轮廓的致密条状阴影 ， 与先前位置（箭头）略有不同（图3A） 。
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复查CT显示针头进入室间隔（图3B、3C） ， 进一步向心脏迁移 。
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随后患者被送回手术室接受急诊手术 。 采取正中胸骨切开术 ， 通过双主动脉导管建立体外循环 。 通过右心房切口探查右心房和右心室 ， 未发现针头 。 通过卵圆形窝进入左心房 ， 触诊发现隔膜中有硬物 。 发现针头位于左心室后外侧乳头肌位置处 ， 小心取出（图4） 。
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之后关闭隔膜和右心房缺损 ， 关闭体外循环 。 经食管超声心动图检查发现血流动力学不明显的室间隔缺损 ， 没有异物残留 ， 并经术后胸片确认 。
3案例讨论
本案例中 ， 吞入的针头穿过食管迁移到室间隔 。 针头引起心肌穿孔而导致心脏压塞 ， 需要紧急干预 。 针头除引起症状外 ， 还可能直接将胃食管菌群播散到心肌 ， 因此建议早期手术取出 。 由于针头在心内移动 ， 未能通过上消化道内镜及时取出 ， 需要采取正中胸骨切开术和建立体外循环 。
诊疗过程中使用胸片、CT、经胸和经食管超声心动图对异物进行定位 。 多模态成像对于定位心脏异物和协助移除异物至关重要 。
本案例支持采用个体化的心脏异物处理策略 ， 即根据患者临床情况采取保守治疗或手术 ， 目前尚无具体可遵循的指南 。 取出异物的指征包括患者症状以及相关感染、栓塞、心律失常、异物迁移或侵蚀而引起进一步结构损害的风险 。


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