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【药品】长期口服抗凝药，会增加出血风险吗？

【药品】长期口服抗凝药，会增加出血风险吗？
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答案是肯定的！
抗凝治疗是一把双刃剑 ， 一方面它是预防和治疗血栓性疾病的基础治疗 ， 能够显著降低血栓事件发生的机会 ， 但是另一方面它又可能会导致出血并发症 ， 严重者可有生命危险 。
因此 ， 临床实践中 ， 患者因顾虑出血风险 ， 特别是脑出血 ， 而拒绝应用抗凝药物这一“因噎废食”的现象并不少见 ， 在我国尤其常见 。
那么这种顾虑有没有必要？抗凝为什么会和出血形影相随？以及我们又该如何理性地看待抗凝治疗？今天我们就试着通过客观的数据和事实来探讨一下这些问题 。
抗凝会不会导致出血？
答案是非常肯定的 ， 抗凝治疗的确会增加出血风险 。 但是俗话说抛开剂量谈毒性都是耍流氓 ， 同样的不管发生率只谈不良反应也是不合适的 ， 因此抗凝到底增加了多少的出血风险可能更值得关注 。 实际上 ， 不同抗凝药物在不同的人群中引起出血风险是不一样的 。
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以华法林为例 ， 一项房颤患者的前瞻性研究发现口服华法林的最严重出血——颅内出血的发生率为0.4%-0.8% ， 这个数字看起来并不小 ， 但是有多大的意义并不好讲 ， 因为正常人群即使不用抗凝药物也有可能会出现颅内出血 ， 因此并不能将其完全归因于华法林 。
而另一项ATRIA注册研究更能说明问题 ， 该研究显示房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58% ， 未抗凝治疗的患者为0.32% ， 所以可以简单地认为华法林增加颅内出血的年发生率为0.26% ， 而这个放在不良反应发生率中算是偶见级别的 。
而新型口服抗凝药物所致的出血风险则要更低于华法林 ， 比如ROCKET-AF研究显示利伐沙班颅内出血的年发生率为0.5%（对照组华法林为0.7%） ， RE-LY研究显示达比加群150 mg和110 mg颅内出血的年发生率分别为0.30%和0.23%（对照组华法林为0.74%） 。
所以总体而言 ， 抗凝确实会增加出血风险 ， 但是至少在大家最为恐慌的颅内出血方面 ， 抗凝药物相关的发生率其实并没有我们所想像的那么高 。
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抗凝为什么会和出血形影相随？
虽然抗凝所致的出血风险并没有那么高 ， 但是毕竟还是有的 ， 那么为什么只要抗凝就一定会增加出血？有没有可能存在一种不会增加出血的抗凝药物？
要回答这个问题 ， 我们得首先了解生理性止血的过程 。 一般而言 ， 生理性止血包括血管痉挛、血小板活化和凝血瀑布激活 ， 其中只有凝血瀑布激活形成纤维蛋白凝块才被称为有效止血 ， 所以凝血瀑布的激活在生理性止血中是最为关键的 。
而我们所应用的抗凝药物就恰好作用于凝血瀑布 ， 比如华法林抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X等活化 ， 利伐沙班选择性抑制Xa活性 ， 达比加群则选择性拮抗IIa活性 。 所以口服抗凝药物如果能起效的话那势必会影响凝血功能 ， 从而阻碍止血 ， 也就是会增加出血 。
举个例子 ， 就是最经典的华法林 ， 如果口服华法林起效了 ， 那这时的凝血四项肯定是全线飘红的 ， 只要在目标值内不能被认为是凝血障碍 ， 反之如果凝血四项一个箭头都没有 ， 说明此时口服的华法林尚未起效 。
所以抗凝和出血 ， 就像光明和黑暗一样 ， 是一个药物的两面 ， 永远不可能会有只存在抗凝作用而不会增加出血的药物 。
到底该如何理解抗凝治疗？
既然抗凝会增加出血 ， 而且这种并发症又不可避免 ， 那为什么还要应用抗凝？
确实 ， 在国人印象中 ， “是药三分毒” ， 尤其是抗凝这种后果严重的药物 ， 肯定是尽可能的敬而远之 。 但实际上 ， 存在即合理 ， 抗凝治疗所带来的获益也是不容忽视的 ， 这里我们也以房颤为例 ， 继续用数字说话 。


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