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[专注医学]冠心病心绞痛危险分层及评分


[专注医学]冠心病心绞痛危险分层及评分
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很形象
一.稳定型心绞痛无创检查危险分层
高危(年死亡率>3%)
1.静息状态严重左心室功能不全(LVEF<35%)
2.平板评分高危(评分≤-11)
3.负荷试验诱发严重左心室功能不全(负荷试验IVEF<35%)
4.负荷试验诱发大面积心肌灌注缺损(尤其是前壁)
5.负荷试验诱发多处心肌灌注缺损或中等面积灌注缺损
6.大面积固定性心肌灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量増加(铊)
7.负荷试验诱发中等程度心肌灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加(铊)
【[专注医学]冠心病心绞痛危险分层及评分】8.给予低剂量多巴酚丁胺时[≤10ug/kg/min)]或心率轻度增加(<120次/分)时 ， 超声心动图检查显示室壁运动障碍(累及2个以上节段)
9.负荷试验超声心动图提示多节段室壁运动异常(≥3个节段)
中危(年死亡率1-3%)
1.静息状态轻度或中度左心室功能不全(LVEF35%~49%)
2.平板评分中危(-1
3.负荷试验诱发中度心肌灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加(铊)
4.仅在大剂量多巴酚丁胺时 ， 负荷试验超声心动图检査显示室壁运动异常(≤2个节段)
低危(年死亡率<1%)
1.平板评分低危(评分≥5)
2.静息或负荷试验时心肌灌注显像正常或小面积缺损
3.负荷试验超声心动图检查显示室壁运动正常或局限性室壁运动异常(≤1个节段)
（注：1.左心室功能：LVEF<35%的患者死亡率>3%/年 。 男性稳定型心绞痛合并三支病变 ， 心功能正常者5年存活率93%；心功能减退者则为58% 。 2.超声负荷试验：超声负荷试验有很好的阴性预测价值 ， 死亡或心肌梗死发生率<0.5%/年 。 而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者 。 3.核素检查：运动时心肌灌注正常则预后良好 ， 心源性猝死、心肌梗死的发生率<1%/年 ， 与正常人群相似；相反 ， 运动灌注异常者常有严重的冠心病 ， 为高危患者 ， 每年死亡率＞3% ， 应该做冠状动脉造影及血管重建治疗 。 4.冠状动脉造影：CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率为9%,单支病变为74% ， 双支病变为59% ， 三支病变为50% ， 左主干病变预后不良 。 前降支近端病变也能降低存活率 ， 血管重建可以降低死亡率 。 5.运动负荷心电图：Duke活动平板评分是经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标 。 Duke评分：≥5为低危 ， 1年病死率0.25%；-10--4为中危 ， 1年病死率1.25%；≤-11为高危 ， 1年病死率5.25% 。 Duke评分=运动时间(min)-5xST段下降(mm)-(4×心绞痛指数) 。 心绞痛指数：0：运动中无心绞痛；1：运动中有心绞痛；2：因心绞痛需终止运动试验）
二.非ST段抬高型ACS的危险分层
NSTE-ACS可采取早期保守治疗策略和早期侵入治疗策略 。 循证医学证据表明 ， 高危患者可从早期介入治疔中获益 。 因此准确进行危险分层,早期识别高危患者 ， 根据不同危险分层给予不同的治疗方案尤为重要 。
1.临床状况：静息性胸痛>20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者 ， 宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治 。
2.心电图表现：ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析 ， 为早期风险评估提供重要的信息 。 ST段压低伴短暂抬高 ， 则风险更高;动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值 。 T波倒置(尤其是冠状T波)患者其风险较入院时正常心电图表现者更高 。 aVR导联ST段抬高超过0.1mV ， 提示左主干或三支血管病变 。
3.cTn：CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者 ， 其死亡风险增高 。 而且,cTn水平越高 ， 则STE-ACS患者死亡风险越大 。 高敏肌钙蛋白(hs-cln)较传统检测方法具有更高的敏感性 。
4.BNP/NT-Pro-BNP：出院前BNP/NT-Pro-BNP值较入院前降低30%以上时 ， 提示风险较低 。


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