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肺炎症状：第七版新冠肺炎诊疗方案增疑似病例排除标准

人民网北京3月5日电 据国家卫健委官方网站消息 ， 2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称“第七版”） 。
“第七版”在前言部分提示境外输入风险 ， 增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施 ， 我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制 ， 大多数省份疫情缓解 ， 但境外的发病人数则呈上升态势 。 ”“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累 ， 为进一步加强对该病的早诊早治 ， 提高治愈率 ， 降低病亡率 ， 最大可能避免医院感染 ， 同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散 。 ”
“第七版”在传播途径上 ， 增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒 ， 应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播 。 ”
“第七版”增加“病理改变”内容 ， 按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述 。 以肺脏和免疫系统损害为主 。 其他脏器因基础病不同而不同 ， 多为继发性损害 。
“第七版”在临床表现上有修改：1.增加对孕产妇和儿童的临床表现描述 。 如“孕产妇临床过程与同龄患者接近 。 ”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型 ， 表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促 。 ”2.病原学检测 。 删除“为提高核酸检测阳性率 ， 建议尽可能留取痰液 ， 实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物” ， 增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测 ， 同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确 。 ”3.增加血清学检测 。 新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性 ， IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高 。
“第七版”在诊断标准也有变化 ， 1.对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释 ， 即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所 ， 出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例 。 ”2.临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少” 。 3.确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据 ， 即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊 。
“第七版”在临床分型上 ， 增加儿童重型标准：出现气促 ， 除外发热和哭闹的影响；静息状态下氧饱和度≤92%；辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征） ， 发绀 ， 间歇性呼吸暂停；出现嗜睡、惊厥；拒食或喂养困难 ， 有脱水征 。
“第七版”按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标” ， 对于成人 ， 临床预警指标为：1.外周血淋巴细胞进行性下降；2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；3.乳酸进行性升高；4.肺内病变在短期内迅速进展 。
【肺炎症状：第七版新冠肺炎诊疗方案增疑似病例排除标准】对于儿童临床预警指标为：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者 。
“第七版”增加疑似病例排除标准 ， 疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时） ， 且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性 。
治疗上 ， “第七版”在一般治疗中的氧疗措施中 ， 增加“有条件可采用氢氧混合吸入气治疗 。 ”对于 ， 抗病毒治疗 ， 删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应” ， 改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题 。 ”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数 ， 尽可能选择对胎儿影响较小的药物 ， 以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题 ， 并知情告知 。 ”
对于重型、危重型病例的治疗 ， 1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成 ， 为改善通气 ， 有创机械通气增加“根据气道分泌物情况 ， 选择密闭式吸痰 ， 必要时行支气管镜检查采取相应治疗 。 ”2.增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：①在FiO2＞90%时 ， 氧合指数小于80mmHg ， 持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH2O 。 3.循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测 ， 在救治过程中 ， 注意液体平衡策略 ， 避免过量和不足 。 ”4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外 ， 对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT） ， 同时给出治疗指征 。 5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的 ， 为清除炎症因子 ， 阻断“细胞因子风暴” ， 增加“血液净化治疗” 。 6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者 ， 且实验室检测IL-6水平升高者” 。 给出了具体用法、用量 ， 要注意过敏反应 ， 有结核等活动性感染者禁用 。 7.其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白 。 妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠 ， 剖腹产为首选 。 ”
同时 ， 在中医治疗中 ， 增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅 ， 以及人机不同步情况下的中药使用 。
“第七版”将“解除隔离标准”改为“出院标准” 。 出院标准仍为4条 ， 前3条没变 。 第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性 ， 采样时间至少“间隔1天” ， 改为“至少间隔24小时” 。
【肺炎症状：第七版新冠肺炎诊疗方案增疑似病例排除标准】“第七版”出院后注意事项也有修改 。 鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题 ， 为加强对出院患者的健康管理和隔离 ， 将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测” ， 同时要求佩戴口罩 ， 有条件的居住在通风良好的单人房间 ， 减少与家人的近距离密切接触 ， 分餐饮食 ， 做好手卫生 ， 避免外出活动 。


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