医保是商品还是公共服务？美国医改的成败得失

部分美国人比大多数加拿大人和欧洲人更容易获得先进技术和药品。在某些领域，例如癌症诊断和治疗，美国提供了首屈一指的医疗服务。并且，平均而言，在某些特殊医疗服务（例如整形外科）方面，美国人的等待时间较短。但事实仍然是，美国人在医疗上花费更多，得到的却更少。美国是否应该继续将医疗保险视为由市场力量塑造、人们可自由选择购买与否的商业产品？还是应该将医疗保险更多地理解为类似于初等和中等教育的社会福利：由国家担保，主要由税收支付，全民强制购买？选择迫在眉睫！

文章网站截图【法意导言】萧庆伦（William C. Hsiao）是美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院卫生政策管理系和全球卫生与人口学系卫生经济学教授、中国国务院医改领导小组专家委员会外籍顾问，是医疗改革和社会保险领域的杰出专家，曾出任美国尼克松、卡特、克林顿三届总统医疗体制改革政策的卫生经济顾问。《外交事务》杂志2020年第一期（1月/ 2月刊）中，他发表了《目前美国医疗保障体系改革的出口是德国模式》（How to Fix American Health Care: What Other Countries Can—and Can’t—Teach the United States）一文。与建立了全民医疗保险体系的加拿大、日本等发达国家不同，美国的医疗保险体系是由医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）等公共保险项目和商业保险组成的多人支付（Multiple-payer）系统。这种制度带来的费用高昂、效率低下、资源浪费等问题一直为人诟病，而医保改革也是美国政治领域的焦点话题。近年来，建立由政府为单一支付人（Single-payer）的全民医疗保障体系获得了较多的呼声，但与此同时，相关利益集团的反对、税收增加的压力等因素也使得这一目标在政治上举步维艰。本文作者探讨了加拿大、台湾和德国的医疗保障模式，认为美国目前医疗保障体系改革最切实际的选择是德国模式。

本文作者萧庆伦美国医疗体系的缺陷体现在许多统计数据中，其中之一尤为突出。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）的一项研究， 2017年，美国人均医疗保健花费为10,224美元。同年，在与美国类似的发达国家中，人均医疗花费仅为5,280美元。尽管美国的人均医疗花费几乎是澳大利亚、加拿大、日本和许多欧洲国家的两倍，美国的人均寿命却更低，婴儿死亡率更高，心脏病、肺病和性传播疾病的患病率更高。这反映了美国医疗保障体系中的严重功能障碍。专家估计，每年约有30%（约1万亿美元）的医疗保障资金被浪费在低效率、过度的行政开支、重复的服务以及医疗保险诈骗和滥用上。同时，大量美国人仍未投保或投保不足。 2010年的《平价医疗法案》（Affordable Care Act）试图解决此类问题，但许多因素导致其发挥的作用有限，其中包括特朗普政府为架空这部法案所做的努力。

德国明登某诊所的确，部分美国人比大多数加拿大人和欧洲人更容易获得先进技术和药品。在某些领域，例如癌症诊断和治疗，美国提供了首屈一指的医疗服务。并且，平均而言，在某些特殊医疗服务（例如整形外科）方面，美国人的等待时间较短。但事实仍然是，美国人在医疗上花费更多，得到的却更少。建立真正有效和可负担的全民医疗保障体系需要进行重大改革。目前，尤其是在民主党内部，激烈争论的主题是需要进行什么样的改革。第一种方案由正在竞选民主党总统候选人的佛蒙特州参议员伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）和马萨诸塞州参议员伊丽莎白·沃伦（Elizabeth Warren）提出。他们主张建立“全民医疗保险” ，将医疗保险由多支付人机制转向单一支付人机制。若执行得当，此政策将具有成本效益，并使美国医疗保障体系得到重大改善。但是，这在政治上是几乎不可能的，因为这需要提高税收，更具争议的是，还需要取消大多数形式的私人医疗保险。另一个影响较小、成本较高但也许在政治上更可行的选择是逐步过渡，维持多支付人机制二十到三十年，同时稳步提高联邦和州政府在医疗保障体系中的作用和权力。最终将形成一种混合系统，由单一支付人（联邦政府和州政府形成的合伙关系）主导，包括私人保险公司在内的多种保险公司将继续存在。支持重大改革的人常常指出，美国与其他发达经济体的医疗保障成本和结果之间存在差距，并主张联邦政府应将目光投向国外，以解决国内的问题。这确实是一个好主意，但前提是美国决策者选择正确的外国模式。例如提到成功的单一支付人体制，应该关注加拿大和台湾。若要建立一个无需立即取消私人保险的混合体制，应该借鉴德国模式。当然，这些地方的政府和社会与美国在许多重要方面存在不同。在借鉴外国医疗保障体系时，美国决策者应该因地制宜而不是全盘照搬。但是，若忽略这些成功例子，美国将无法拿出提高人民寿命、促进人民健康的解决方案。一、另一种形式的美国例外主义美国是唯一不提供全民医疗保险的发达经济体。在过去的五十年中，联邦政府步入正轨并朝着这一目标迈进，但从未完全实现。 1965年，为扩大保险范围而进行的重大改革建立了医疗保险（Medicare ，覆盖老年人和残疾人）和医疗补助（Medicaid ，覆盖穷人）计划。奥巴马的平价医疗法案于2010年扩大了其覆盖范围，使“近乎贫困的人”（收入在贫困线至贫困线之间25%的人）以及其他没有医疗保险的人也可以享受该保险。但是，今天，仍有2800万美国人没有医疗保险，而4400万美国人的医疗保险不足，这意味着他们收入的10％以上用于自付费用的医疗。这对美国社会产生了深远的影响。新闻媒体经常关注每年因医疗费用引起的五十多万户家庭破产，但其他重大危害却鲜为人知。未投保和投保不足的病人会延误甚至放弃治疗，他们的孩子往往得不到重要的免疫接种。这导致了一种危险的不平等现象：美国收入最高的四分之一的人的平均寿命比收入最低的四分之一的人长十年。更糟的是，这种体系效率极低。在美国，与医疗保障有关的行政费用支出是其他发达经济体的三倍。这是因为在多支付人体系中，保险公司提供许多不同的保险计划，每种计划都有不同的保险金、保费率和索赔程序。同时，保险公司与医院和诊所分别进行谈判，这意味着他们为相同的服务支付不同的价格。因此，要提出索赔，医疗保险公司必须雇用大量的管理人员来整理各种方案、规则和价格。诈骗和滥用保险也推高了医疗保险的价格，根据现有的最佳估计，这每年造成约1500亿美元的不必要支出。一个向医院和医生提供咨询的行业迅速出现，它帮助医院和医生利用医保制度，通过拆分账单和“升级”服务（夸大其复杂性）以最大程度地增加收费。大型医疗机构现在雇用专门人员，其主要任务是寻找支付医疗费用的方法。一些医院和诊所采取了更笨拙的方法：他们甚至要求医保支付尚未实际执行的服务费用。